Pengisian Blanko Wakaf | Cekatan Wakaf

Nama *

Umur *

Pekerjaan *

Nomor KTP *

Alamat *

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku dari :

Nama

Umur

Pekerjaan

Nomor KTP

Alamat

Atas bidang tanah hak/tanah Negara

Terletak di *

Desa / Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten *

Nomor Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Nama *

Alamat *

Pekerjaan *

Identitas

Selaku pemohon dan pemilik tanah yang terletak di:

Jalan / Blok *

Desa / Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten *

Seluas *

Nama *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Pekerjaan *

Alamat *

Desa / Kelurahan tempat tanah berada

Nama Pemohon*

Tanggal Lahir *

Kewarganegaraan/Kartu Penduduk/Surat Keterangan Kepala Desa atau Camat

Pekerjaan / Jabatan

Tempat Tinggal / Kedudukan

Susunan Keluarga (Istri, Anak)

Akta Pendirian / Peraturan Badan Hukum Tanggal/Nomor Akta/ Peraturan Pendiriannya

Mengenai tanah yang dimohon

Jalan *

Kelurahan*

Kecamatan *

Kabupaten

Provinsi

Luas Tanah (m²)

Nomor Surat Ukur / Gambar Situasi

Tanggal Surat Ukur / Gambar Situasi

Batas Utara *

Batas Selatan *

Batas Barat *

Batas Timur *

Hak

Tanggal Keterangan Lurah

Nomor

Jenis Tanah

Penguasaan (siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon, sebutkan tanggal / nomor aktanya secara beruntun)

Dipergunakan Untuk

Tanah 1

Tanah 2

Tanah 3

Tanah 4

Salinan STKG (Akta / Peraturan Pendirian dan Hukum)

Salinan Keputusan

Salinan Sertipikat / SKPT / Kekitir

Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi

Surat Bukti Perolehan Hak Secara Beruntun

Nama *

NIK *

Agama *

Umur *

Pekerjaan *

Alamat *

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:

Jalan *

RT/RW *

Desa/Kelurahan *

Kabupaten/Kota

NIB

Status Tanah

Dipergunakan untuk

Batas Utara *

Batas Timur *

Batas Selatan *

Batas Barat *

Tahun Mulai Penguasaan *

Asal Perolehan Tanah

Tahun Perolehan Tanah *

Nama Saksi 1 *

Umur Saksi 1 *

Pekerjaan Saksi 1 *

Alamat Saksi 1 *

Nama Saksi 2 *

Umur Saksi 2 *

Pekerjaan Saksi 2 *

Alamat Saksi 2 *

Nama *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Kewarganegaraan *

Pekerjaan *

Alamat *

Pernyataan penguasaan tanah yang terletak di:

Jalan / Gang *

RT

RW

Desa / Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten

Luas Tanah (m²) *

Bangunan di Atas Tanah Tersebut Berupa

Tanah Diperoleh Dari

Diperoleh dengan

Tahun

Reg. No

Sebelah Utara Berbatasan dengan *

Ukuran *

Sebelah Timur Berbatasan dengan *

Ukuran *

Sebelah Selatan Berbatasan dengan *

Ukuran *

Sebelah Barat Berbatasan dengan *

Ukuran *